Nume, Inițiala tatălui, Prenume



Născut(ă) la data de



Născut(ă) în localitatea



Născut(ă) în jud./sect.



Domiciliat(ă) în



str.



nr.



bloc



sc



ap.



jud./sect.



C.I. Seria



C.I. nr.



C.I. eliberat de



C.I. eliberat la data de



Profesie



Locul de muncă



Telefon



email



De naționalitate



Starea civilă



Număr copii

Am luat la cunoştinţă Programul Politic şi Statutul Partidului Umanist Social Liberal, ader la aceste documente, susțin principiile doctrinei umaniste şi consimt să fiu membru(ă) al acestui partid.

Declar pe propria răspundere că nu am calitatea de membru al unui alt partid politic. Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal conform prevederilor Regulamentului (UE) nr. 679 din 27 aprilie 2016 privind protecţia persoanelor fizice în ceea ce priveşte prelucrarea datelor cu caracter personal şi privind libera circulaţie a acestor date.

Data



Semnătura
Clear


Recomandat(ă) de: Nume, prenume